Rámenősen a sötét vízbe

Tapasztalt repülésbiztonsági szakemberek nem győzik hangoztatni, hogy a légi közlekedés rendkívül magas technikai és szervezési színvonala mellett manapság akkor következik be baleset, ha nehézségek és hibák egész garmadája merül fel egyetlen repülés során. Ez a katasztrófa azonban látszólag éppen ennek az okosságnak az ellenkezőjét bizonyította. A leszállás körülményei szinte nem is lehettek volna kedvezőbbek. Az időjárás egyenesen ideális volt a landoláshoz. A nap már leszállt ugyan, de a kristálytiszta levegőben több mint tíz kilométerről lehetett látni a dúsgazdag szigetország fényesen kivilágított nemzetközi repülőterét. Felhők sem zavarták a kilátást, a gyenge szellő pedig pontosan szemből fújt, ami kellemesen segíti a gép lefékezését a földet érés után – bár a pilóták aligha voltak rászorulva a szél segítségére, mivel a leszállópálya közel négy kilométeres hossza és hatvanméteres szélessége egyaránt jó duplája volt a minimálisan szükségesnek. A környező tájat sem lehetett a legnagyobb rosszindulattal sem ellenségesnek nevezni. A repülőtér közvetlenül a tenger partján épült, így a megközelítési és leszállási manővereket a tükörsima vízfelszín felett kellett végrehajtani, ahol semmilyen hegy vagy épület sem akadályozhatta a gép szabad mozgását. Végezetül a körzet zsúfoltságára és a repülésirányítók akadékoskodására sem lehetett egy árva szónyi panasz sem. Rajtuk kívül egyetlen gép sem volt levegőben, és az irányítók teljesen szabad utat adtak a pilótáknak, hogy tetszésük szerinti ütemben csökkentsék magasságukat és sebességüket a landoláshoz.A sekély vízből kiemelt baleseti adatrögzítő tanúsága szerint a problémák éppen ezzel kezdődtek. A repülőtérhez közeledve ugyanis némileg elkéstek a süllyedéssel, azaz a pilótatolvajnyelv szerint kissé „fent ragadtak”. Csupán néhány száz méterrel voltak magasabban a szükségesnél, de a pályához közeledve ezt egyre nehezebb volt korrigálni. Ha egyszerüen meredekebb süllyedésbe kezdenek, akkor a gép lassulás helyett felgyorsul, és földet érés után a nagyobb sebesség miatt rendkívüli módon megnövekedhet a fékezés hossza, súlyosabb esetben nem is tudják a futómüveket és a fékszárnyakat kibocsátani, ha sebességük meghaladja a kibocsátáshoz megszabott határértéket. Ezeket a sebességkorlátokat ugyanis a repülőgép szilárdságát és az áramló levegő „szélnyomását” számításba véve határozzák meg a tervezők, és jelentős túllépésük a kibocsátott mechanizáció (futómü, fékszárny) sérüléséhez vezethet, ami leszálláskor beláthatatlan következményekkel járhat.Amennyiben viszont egészen a földet érésig sem sikerül ledolgozniuk a magasságfölösleget, akkor a pálya eleje helyett annak közepén vagy még annál is távolabb foghatnak talajt, és így a „beton” túlságosan közel kerülő végéig olyan hirtelen kellene lelassítani a gépet, amire a fékek esetleg nem is képesek. A kapitány alig egy perccel a repülőtér elérése előtt be is látta, hogy sehogyan sem tudnak leszállni, és az irányítótoronytól kért engedély alapján 150–200 méteres magasságban leírt egy teljes kört a gépével, hogy az így megnyújtott repülés során megszabadulhasson felesleges sebességétől. Ez a manőver egyáltalán nem lett volna szokatlan, ha néhány perccel korábban hajtják végre. A Gulf Air gépe azonban ekkor már alig egy kilométernyire volt a pálya előtt, ami azt jelentette, hogy a több kilométer átmérőjü kört rendkívüli pontossággal kellett volna végigrepülni. Befejezésekor alig-alig térhettek volna el a pálya tengelyvonalától, hiszen a földet érésig hátralévő szük félpercnyi repülés során nem sokat lehetett már korrigálni. A manővert nehezítette, hogy annak jelentős részét a repülőtérnek háttal, a sötét tenger felett kellett végrehajtani, miközben a sebesség csökkenésével a forduló sugara is állandóan változott. A nehéz feladat végrehajtása nem is sikerült, amit a kapitány időben észrevett, és a landolást megszakítva átstartolásba kezdett, hogy mintegy ezerméteres magasságba emelkedve eltávolodjon a repülőtértől, és újból megkísérelje a leszállást.Az átstartolás szabályszerüen indult. Maximális, felszállóteljesítményre állították a hajtómüveket, elkezdték behúzni a fékszárnyat, majd a futómüveket is. Valami azonban mégsem volt rendben. Az ilyenkor szükséges meredek emelkedés helyett rendkívül lapos szögben kapaszkodtak egyre magasabbra, így a teljes erővel dolgozó hajtómüvekkel egyre csak gyorsultak, amíg sebességük jóval a kibocsátott fékszárnyakra megengedett határérték fölé nem növekedett. A jobb oldali pilótaülést elfoglaló első tiszt szólt is a kapitánynak, az viszont nemhogy magasabbra emelte volna a gép orrát, de még lejjebb eresztette azt. Igaz, közben utasítást adott a fékszárnyak behúzására, ami már nem fejeződhetett be, mivel az időközben süllyedésbe kezdő gép hatalmas, óránként 520 kilométeres sebességre gyorsulva a néhány méter mély part menti vízbe csapódott. Az Airbus szilánkokra szakadt, valamennyi utasa azonnal szörnyethalt.

Miután a maradványokat átvizsgálva a repülésbiztonsági szakembereknek sikerült kizárniuk szinte minden számításba jöhető okot a terrortámadástól a müszaki hibán keresztül egészen a pilóták rosszullétéig, már csak két fő kérdésre kellett választ találniuk. Miért választották a pilóták a leszállás előtti manőverezésnek ezt a rendkívül szokatlan és veszélyes módját? Az átstartoláskor rövid emelkedés után miért kezdtek a végzetes süllyedésbe?A három méter mély vízből kihalászott baleseti hangrögzítő felvételét meghallgatva a balesetvizsgálók pontos képet kaphattak arról, hogy mi hangzott el a pilótafülkében, illetve inkább, hogy mi nem hangzott el ott. A pilóták között ugyanis a kevésnél is kevesebb volt az eszmecsere. Még akkor is alig szóltak egymáshoz, amikor sorozatos hibák után nyilvánvaló volt, hogy gépük igen súlyos veszélyben forog. A szokatlan jelenség nyomban a pilóták személyiségére terelte a figyelmet, és nem is hiába.A kapitány 37 éves kora dacára már húsz évnél régebben dolgozott a légitársaságnál, és majd négy és fél ezer órát töltött a levegőben. Ennek bő felét azonban nem pilótaként, hanem fedélzeti mérnökként és természetesen ezt követően is főként a kapitányoknak alárendelt első tisztként repült. Az Airbus A320-as repülőgépen kapitányi beosztásban mindössze 86 repült órányi, igen csekély tapasztalattal rendelkezett. Ennek ellenére rendkívül határozott, sőt néha túlzottan magabiztos egyéniségnek írták le kollégái.A 25 éves első tiszt ennek szinte épp az ellentéte volt. Még csupán egy éve volt a cégnél, de már súlyosan megtépázta az amúgy is halk szavú, visszahúzódó fiatalember önbizalmát, hogy a kiképzés végeztével csak második nekifutásra sikerült letennie vizsgáit. Így kétszer is meggondolta, hogy kritikával illesse-e tapasztaltabb, rámenős pilótatársa tevékenységét. Pedig ezen a tragikus napon bőven lett volna mit szóvá tennie.

A leszállás előtti süllyedés során a magasság és sebesség megfelelő ütemü csökkenését a pilótákon kívül a fedélzeti számítógép is ellenőrzi. Így a képernyőre vetett egyetlen pillantással megállapítható, ha valami nincs rendben. Persze az is lehet, hogy a magabiztos kapitány szándékosan tartotta a szokatlanul nagy sebességet, hogy mihamarabb hazaérjenek. A repülőtértől nagyobb távolságra ez a száguldás még csak repülési stílus kérdése lett volna, mivel akkoriban sem az ország, sem a légitársaság szabályai nem tiltották a repülőtér szokatlanul nagy sebességü megközelítését. A leszálláshoz közeledve azonban egyre világosabban kellett látszania, hogy a hátralévő idő és távolság nem elegendő a süllyedéshez, a lassuláshoz és a szükséges mechanizáció kibocsátásához. A pályától jó néhány kilométernyire a leszállás végrehajtása már annyira reménytelen volt, hogy a kapitánynak döntenie kellett volna a szabályos átstartolás megkezdéséről, illetve esetleg a szabálytalan, de a pilóták által gyakran alkalmazott „körözésről”. Ám ő ezek közül egyiket sem választotta, ehelyett tovább robogott a repülőtér felé – valamiféle csodában vagy a saját rendkívüli képességeiben bízva. Talán büszkesége is késleltette, hogy nyíltan elismerje: elhibázta a leszállás kiszámítását.Amikor viszont mégis rákényszerült erre, akkor már olyan késő volt, hogy az általa választott körözési manőver a pálya közelsége miatt eleve magában hordta egy második kudarc veszélyét. Amikor ez be is következett, és ismét nem tudtak leszállni, nagyon helyesen választotta az átstartolást, amivel nem csupán a repülőgép leszállás előtti megfelelő előkészítésére (lassítás, süllyedés, futómü és fékszárny kibocsátása) nyert volna elegendő időt, de a helyzet átgondolására is. Az utolsó percekben ugyanis a kapitány kézzel vezette a gépet, ami energiáinak olyan nagy részét kötötte le, hogy nem maradhatott elegendő figyelme az egyre gyorsabban áradó információk megfelelő feldolgozására és kiértékelésére.Helyes döntése eredményeként rövidesen megszabadulhatott volna nyomasztó időzavarától. Már csupán a sötétség leple alatt megbúvó földfelszíntől kellett volna eltávolodniuk. Az átstartolás végrehajtásakor azonban újabb információözön támadásával kellett megküzdenie. A manőverbe ugyanis súlyos hiba csúszott, amikor nem emelte eléggé magasra a gépe orrát. Mivel ezt később sem korrigálta, újabb problémák jelentkeztek a sebesség túlzott megnövekedése miatt. Eközben maradék közvetlen kapcsolatát is elveszítette a külvilággal, amikor a tenger felé fordulva eltüntek előle a repülőtér és a város fényei, amelyek addig a gép helyzetének meghatározásában a segítségére voltak. A teljes sötétségben csupán a repülőgép müszereire volt utalva, ám ezek jelzéseinek feldolgozása már végleg túlterhelte a figyelmét. Kénytelen volt hát érzéseire hagyatkozni, amelyek rútul becsapták. Jól ismert jelenség ugyanis, hogy a gyorsulva repülő gép pilótái a rájuk ható súlyt és tehetetlenségi erőt együttesen érzékelve – tévesen – úgy érzik, mintha gépük jóval meredekebb szögben emelkedne a valóságosnál. Ez az illúzió akkor válik igazán veszélyessé, ha a pilóta nem látja a külvilágot, és a müszerek jelzései sem állnak a rendelkezésére. Esetünkben pedig éppen ez volt a helyzet.A gépnek ettől persze még nem feltétlenül kell bajba kerülnie, ha a pilóta mellett ott ül társa, akinek figyelmét nem köti le a kormányzás pillanatnyi feladata, és bőven marad energiája a müszerek figyelésére is. Ő időben felhívhatja a kapitány figyelmét a veszélyes tévedésre, sőt akár át is veheti tőle a kormányzást, ha a helyzet válságosra fordulna. Ezen a gépen azonban a csapatmunka egyáltalán nem müködött. A munkastílust megszabó tapasztalatlan, ám magabiztos kapitány minden feladatot magára próbált vállalni, mintha egy sport- vagy vadászgép egyszemélyes fülkéjében ülne. Amikor pedig magányos küzdelmében már végzetesen túlterhelődött, sem ideje, sem energiája nem maradt, hogy bevonja a munkába a másodpilótát, aki addigra alighanem a szokásosnál is passzívabbá vált a szokatlan és feszült helyzet hatására.

A megzavart érzékeire hagyatkozó magányos kapitány úgy érezve, hogy gépe a magasba ágaskodik, előrenyomta a kormányt, és végzetes süllyedésbe kezdett. Valójában a süllyedés ekkor még nem volt jóvátehetetlenül végzetes. A korszerü gépeket ugyanis felszerelik földközelségi riasztórendszerrel, amely időben figyelmezteti a pilótákat a földfelszín veszélyes közeledésére. Amikor a szigorú géphang a magassági kormány meghúzására szólít fel, még éppen elegendő idő van a korrigálásra, hogy elkerüljék az ütközést. A vizsgálók a hangfelvételen tisztán hallhatták, hogy a gép teljesítette is kötelességét, és kilenc másodpercen át követelte az emelkedés megkezdését. Mindhiába.Pedig az erősen automatizált „fly by wire” kormányzású Airbus gépeken ilyenkor rendkívül egyszerü a bajba került pilóták feladata. Azonnal teljesen hátra kell húzniuk a magassági kormányt, miközben gázt adnak a hajtómüvekre. A túlságosan meredek emelkedés és a sebesség túlzott lecsökkenése ellen már az automatika is megvédi a gépet. Az addigra teljesen összezavarodott és a rázúduló információ tömegében fuldokló magányos kapitány azonban nem volt képes felismerni ezt az életmentő jelzést, és a riasztórendszer minden erőfeszítése ellenére a gépen ülők életének utolsó kilenc másodperce anélkül telt el, hogy a süllyedést megállította volna.Amikor a balesetvizsgálók idáig eljutottak, már szinte mindent tudtak arról, hogy mi történt a szerencsétlenül járt repülőgép fedélzetén, ám arra is kíváncsiak voltak, hogy miért. Nem elégedtek meg annyival, hogy felsorolják az elhunyt pilóták által elkövetett hibákat és tévedéseket. Alaposan szemügyre vették a légitársaság és az azt felügyelő légügyi hatóság tevékenységét is. Nem is hiába. Kiderült, hogy mindkét intézménynél súlyos hiányosságok voltak azokon a területeken, amelyeknek a pilóták megfelelő kiválasztását, kiképzését és munkájuk ellenőrzését kellett volna szolgálniuk.A kevésnél is kevesebb figyelmet fordítottak például a pilótafülkében folyó együttmüködés oktatására és megkövetelésére. Ugyancsak elhanyagolták a pilóták képzése során annak oktatását és begyakoroltatását, hogy mi a teendő a földközelségi riasztórendszer müködésbe lépése esetén. Azt viszont árgus szemmel figyelték, melyik pilóta hajt végre leszállás helyett átstartolást, és ezzel arra ösztönözték a személyzeteket, hogy kritikus esetben akár még szabálytalanul is erőltessék a leszállást a jóval biztonságosabb, bár valóban némi kellemetlenséget és költséget okozó átstartolás helyett.

Kicsit mélyebbre ásva a vizsgálók arra is választ kerestek, miért nem fedezték fel és javították ki időben a cég müködésében jelentkező hiányosságokat. Arra a megállapításra jutottak, hogy a légitársaság vezetői nem tarthatták eléggé fontosnak a repülés biztonságát szolgáló tevékenységet, amikor cégüket úgy szervezték meg, hogy a biztonsági problémákkal csupán egyetlen alacsony beosztású alkalmazott foglalkozzon, aki az általa észlelt hiányosságokat csupán főnökeinek többszörös szürőjén keresztül próbálhatta jelezni a legfontosabb döntéseket meghozó csúcsvezetőknek. Más légitársaságok tapasztalataira sem lehettek kíváncsiak, hiszen évek óta nem képviseltették magukat a nemzetközi biztonsági eszmecseréken. Azt a lehetőséget is elszalasztották, hogy a korszerü technikával élve, a repülőgépek elektronikus memóriájában összegyült adatokat számítógéppel kiértékelve – más légitársaságok vezetőihez hasonlóan – pontos képet kapjanak a repülés közben elkövetett kisebb-nagyobb pilótahibákról. Így nem is tudhatták, melyek azok a legégetőbb biztonsági problémák, amelyekre a pilóták képzése és vizsgáztatása során összpontosítani szükséges. Végezetül a légügyi hatóság azért kapott szemrehányást, mert a hiányosságok kijavítását nem követelte meg időben a légitársaságtól.